MEDICINA TRANSFUCIONAL

INTRODUCCIÓN

Ciencia que tiene como objetivo la conservación y el restablecimiento de la salud apoyada en la terapia transfusional una parte de la medicina que enseña el modo de tratar las enfermedades proporcionando los elementos sanguíneos celulares o plasmáticos que el enfermo requiera. Comprende no sólo la transfusión de componentes sanguíneos, sino que también la terapia celular y de tejidos y la inmunoterapia. La terapéutica transfusional puede ser de gran valor para mantener o salvar una vida.

Como tratamiento definitivo, su uso puede condicionar efectos adversos, por lo que su indicación debe considerarse muy cuidadosamente en función de la relación riesgo-beneficio. En la medicina transfusional, la sangre puede ser considerada un medicamento, ya que para su obtención y procesamiento deben seguirse las normas de buenas prácticas de manufactura.

Se obtiene a través de donaciones voluntarias de sangre realizadas en los bancos de sangre luego de la selección del donante. Esta sangre debe ser colectada por personal entrenado y bajo la supervisión de un médico hematólogo. La administración de la sangre y sus componentes requiere personal y servicios hospitalarios múltiples. Debe existir una colaboración entre las partes actuantes para el desarrollo de políticas y procedimientos de gestión de administración de sangre. Esto no sólo involucra al servicio de transfusión, también a cirujanos, anestesiólogos, personal de transporte, enfermeros, etc.

El acto de iniciar una transfusión es crítico en cuanto a procedimientos ya que este estadio, es probablemente la última posibilidad de detección de errores previa infusión del componente al paciente. A todo el personal que contribuya con este evento se le debe brindar entrenamiento con respecto a las acciones que deben tomar para brindar una transfusión lo más segura posible.

Los Estándares para Bancos de sangre y Servicios de Transfusión de la AABB exigen que "el director del banco de sangre o servicio de transfusión participe de las políticas, procesos y procedimientos referidos al consentimiento del receptor para la transfusión." El documento de consentimiento debe contener indicaciones, riesgos, posibles, efectos secundarios y alternativas terapéuticas a la transfusión de hemocomponentes alogeneicos.

La transfusión de sangre y sus componentes involucran la preparación del receptor, la administración del producto apropiado y una observación cuidadosa y directa del paciente durante y después de la transfusión para detectar tempranamente cualquier reacción adversa. Se deben documentar todos los pasos en la historia clínica del paciente.

La terapia transfusional en neonatos y pacientes pediátricos difiere de la práctica en adultos. Las diferencias se relacionan directamente con cambios fisiológicos que suceden durante la transición desde la vida fetal hasta la adolescencia. El volumen de sangre, los valores hematológicos, la maduración del sistema inmune y las respuestas fisiológicas a la hipovolemia y a la hipoxia son considerablemente variables en esta población heterogénea contribuyendo a la complejidad de la terapia transfusional pediátrica. Además, recientemente se ha demostrado que los glóbulos rojos desplasmatizados (GRD) son los hemocomponentes que más frecuentemente se transfunden en niños."" Estos factores son la base de las actuales prácticas transfusionales

Las políticas para administración de sangre y componentes deben encontrarse escritas y principalmente realizarse con seguridad para el paciente. El seguimiento de las políticas y procedimientos de manera estricta pueden hacer mucho para prevenir una reacción adversa a la transfusión. El servicio de medicina transfusional debe auditar periódicamente el proceso de administración de hemocomponentes para identificar los errores, analizar sus causas y abordar acciones para prevenirlos en el futuro.

TRANSFUSIONES

La transfusión, como cualquier otra intervención médica, conlleva tanto beneficios como riesgos que deben equilibrarse para cada paciente. Aunque las innumerables situaciones en las que una transfusión puede ser considerada evitan la elaboración de guías transfusionales "únicas para cualquier caso", la creciente acumulación de datos en la literatura médica contribuye a informar sobre decisiones en hemoterapia para que la terapia del paciente se base cada vez más en evidencia segura.1

El concepto actual de la medicina transfusional se centra no sólo en la transfusión de componentes sanguíneos sino también en otras actividades como los trasplantes hematopoyéticos, la terapia celular, de tejidos y la inmunoterapia. La medicina transfusional depende también de laboratorios cada vez más sofisticados para minimizar los riesgos de transmisión de enfermedades y de maximizar la compatibilidad de las células y los tejidos, como por también establecer las causas de la aparición o falta de reacciones inmunológicas adversas. Desde hace muchos años, la preocupación por una transfusión segura, sin efectos adversos no deseados ha venido siendo una constante.2

Está basada en la terapia por hemocomponentes, al que la caracterizan tres principios básicos: 1) primero debe siempre identificarse la causa de la deficiencia, 2) solamente deberá administrarse el componente deficitario, y 3) deberá existir la máxima seguridad en el producto sanguíneo y su administración.3

Figura 1: Trasfusión Sanguínea

Disponible en: (VIFORPHARMA, 2019). https://www.viforpharma.com/sites/vifor-corp/files/vifor-pharma-annual-report-2019-en.pdf

TRANSFUSIONES DE HEMOCOMPONENTES SANGUÍNEOS

Sangre entera

Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes. Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml (±10 %) y es recolectada en una solución con anticoagulante y conservante —CPD (citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) que permite la supervivencia de sus elementos.3

La sangre entera proporciona capacidad de transporte de oxígeno, factores de coagulación estables (factores V y VIII disminuyen durante el almacenamiento) y expansión de la volemia. Puede emplearse en pacientes con sangrado activo y perdida aguda de la volemia y contribuiría a mantener la coagulación por eje molo en trasplantes de hígado.2

No se dispone de sangre entera para transfusiones alogeneicas; los glóbulos rojos y soluciones no sanguíneas se han estandarizado para la mayoría de los casos de sangrado activo en el trauma y cirugías, con suplemento de elementos hemostáticos si es necesario.2 La transfusión de 1 una unidad aumenta la concentración de hemoglobina (Hb), generalmente en 1 g/dl, y de hematocrito (Hto) en un 3-4 %. 4

Figura 2: Proceso de Muestra

Disponible en: (Hemacent, 2021). https://ecuadornegocios.com/info/centro-de-tratamiento-hematologico-hemacent-sa-5195286 

Transfusión de glóbulos rojos

Es una ley que la decisión de transfundir glóbulos rojos se base en la necesidad de aumentar la capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos claves. Sin embargo, evaluar si existe una deficiencia en la liberación de oxígeno y si esto se corrige con una transfusión son dos decisiones difíciles, muy complejas como para basarse, por ejemplo, en una única determinación de la concentración de hemoglobina o determinación de hematocrito. Ya que la demanda varia con el individuo y con la circunstancia clínica. 1.2

Compensación por anemia

Entre el 50% y 65% de las transfusiones de glóbulos rojos que se realizan en cirugía y aproximadamente 30% en unidades de cuidados intensivos, claramente la gran mayoría de las decisiones transfusionales se llevan a cabo en momentos " críticos". Los pacientes con hemorragias agudas no han tenido suficiente tiempo para desarrollar todos los mecanismos compensatorios, como el aumento de la síntesis de 2.3-difosfoglicerato (2.3-DPG). Aún más, podrían estar sufriendo una hipovolemia concomitante y tener múltiples disfunciones en el organismo. Al mismo tiempo, es difícil estimar con exactitud la cantidad de sangre perdida (excepto en eventos quirúrgicos).1

Los síntomas y signos de anemia como: debilidad, cefaleas, mareos, desorientación, disnea, palpitaciones, taquicardia, angina y palidez, deben distinguirse de un cuadro similar relacionado con la hipovolemia (Tabla 1).

La hipotensión, con la reducción tanto de presión arterial como la venosa central; acidosis y oligoanuria son, por lo general, las características principales de diferenciación de pérdida sanguínea aguda. Incluso en el caso de un paciente sano, la pérdida del 30% de su volemia supera los mecanismos compensatorios y aparece el shock.1

Tabla 1. Signos y síntomas de anemia vs pérdida aguda de sangre
Síntoma	Anemia	Hipovolemia
Taquicardia	X	X
Palpitaciones	X	X
Enfriamiento de las extremidades		X
Palidez	X	X
Hipotensión		X
Hipotensión arterial		X
Disminución de presión venosa central (yugular)		X
Acidez		X
Taquipnea		X
Oligoanuria		X
Confusión mental		X
Debilidad	X
Cefalea	X
Mareos	X	X
Desorientación	X	X
Disnea	X
Angina	X

Disponible en: Manual Técnico de American Association of Blood Banks. https://mega.nz/file/kNhC0CZL#geu4LYKjqKgJrkgMJX-2w8K5rZ5jlhU1Jgp2_kqEqcc

Una vez que se han re establecido parámetros cercanos a la normovolemia, puede comprenderse mejor la magnitud de la pérdida de sangre aguda, y se hace más evidente la capacidad del paciente para tolerar la anemia. Esto no significa que los glóbulos rojos desplasmatizados (GRD) no deban ser transfundidos durante una rápida pérdida de sangre, pero la estimación de la cantidad que se necesitará requerirá una proyección de: 1) la cantidad ya perdida; 2) la cantidad que se perderá antes de tener el control de la situación, y 3) la capacidad del paciente para tolerar este nivel de anemia, más allá de la hipovolemia.1.2

Concentrado de glóbulos rojos (CGR)

Son preparados a partir de una unidad desangre total tras la extracción de unos 200 a 250 ml de plasma. También se pueden obtener por procedimientos de aféresis, aunque no es lo habitual. Volumen: aproximadamente 300 ml. Almacenamiento: 1 a 6 °C. Ht: 70 a 80% (3) durante 35días con CPDA-1 o 21 días con CPD. Capacidad de transporte de oxígeno igual a la de sangre total, dado que contiene el mismo número de GR porunidad.2

La transfusión de CGR aumenta la capacidad del trasporte de oxigeno con menos expansión de la volemia que de la sangre entera en pacientes neonatos o con insuficiencia cardiaca congestiva podrían no tolerar el aumento de la volemia secundario a la trasfusión de sangre entera. Usualmente en pacientes que no presentan hemorragias, hemolisis o cambios agudos de líquidos requieren solo una unidad de CGR para aumentar la concentración de hemoglobina en un 1g/dL o el hematocrito en un 3%.1 

Compatibilidad ABO

La sangre entera debe ser ABO idéntica. Las unidades de CGR no necesitan serlo, pero deben ser compatibles con los anticuerpos anti-ABO presentes en el plasma del receptor. Los receptores Rh negativo deben recibir sangre entera o componentes Rh negativo. (Tabla 2) En caso de trauma o trasfusión masiva es necesario usar componentes Rh positivos. 1

Tabla 2 orden se selección de grupo para la trasfusión
GRUPO ABO Receptor	Componente de grupo ABO
	1ª elección	2ª elección	3ª elección	4ª elección
AB	AB	A	B	O
A	A	O
B	B	O
O	0

Disponible en: Manual Técnico de American Association of Blood Banks. https://mega.nz/file/kNhC0CZL#geu4LYKjqKgJrkgMJX-2w8K5rZ5jlhU1Jgp2_kqEqcc

Leucorreducción

Los estudios existentes indican que el uso rutinario de glóbulos rojos con reducción del número de leucocitos, disminuye la posibilidad de aloinmunización primaria a los antígenos leucocitarios.2

La leucorreducción es la disminución de los leucocitos, en los componentes celulares de la sangre, a valores menores a 5 x 106 por unidad de GR o por una dosis terapéutica de plaquetas para un adulto, la leucorreducción tiene como objetivo disminuir los concentrados de células presentadoras de antígenos minimizando reacciones transfusionales secundaria e interacción antígeno anticuerpo a la vez disminuir la incidencia de citomegalovirus entre otros patógenos intraleucocitarios.

Leucorreducción, leucofiltración o desleucotización son sinónimos para describir esta tecnología (Dr. Jorge Decaro, 2010). Está indicada realizarla en un período corto posterior a la extracción, debido a que los leucocitos son eliminados antes que liberen citoquinas. Las citoquinas han sido implicadas en la patogénesis de las reacciones febriles no hemolíticas (RFNH), particularmente luego de las transfusiones de plaquetas, debido a la presencia de anticuerpo anti plaquetario que actúan contra antígenos de las plaquetas y existe evidencia experimental de que los fragmentos de leucocitos juegan un rol en la aloinmunización primaria HLA. 4

Indicaciones para la transfusión

Su principal indicación es el tratamiento de la anemia aguda y crónica en pacientes que únicamente necesitan un aumento de la capacidad de transporte de oxígeno y de la masa celular.2

Para pacientes con sangrado activo el objetivo del tratamiento inicial debe ser la prevención del shock hipovolémico a través de la interrupción del sangrado y la restauración de la volemia intravascular.

Las transfusiones perioperatorias representan el 55% al 65% del uso de los componentes eritrocitarios. Un estudio en aleatorio comprobó que la seguridad de un umbral para la trasfusión de 8g/dL de hemoglobina en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular y ortopédica, y parea pacientes sanos con anemia, la hemoglobina de 7g/dL era el nivel que se requiere a menudo para decidir si hacer una la transfusión.1.2

Los factores que deben ser considerados para decidir una trasfusión según circunstancias individuales son “la duración de la anemia, la volemia, la extensión de la cirugía, la probabilidad de pérdida masiva de sangre y presencia de condiciones coexistentes como: falla de la función pulmonar, insuficiencia del rendimiento cardiaco, isquemia del miocardios o enfermedad circulatoria cerebrovascular o periférica.”1

Transfusión de emergencia

La inesperada necesidad de una transfusión de glóbulos rojos puede requerir la aplicación de procedimientos alternativos. Puede ser necesaria la liberación de glóbulos rojos Grupo O, o unidades no compatibilizadas antígeno-negativo, si la espera para la finalización de las pruebas de compatibilidad pretransfusional de rutina pone en riesgo la morbilidad por anemia. Se puede utilizar un protocolo de "liberación de emergencia" que permita la rápida provisión de gran cantidad de unidades a fin de satisfacer las necesidades de los pacientes que sangran rápidamente. Los elementos de un sistema de "liberación de unidades bloqueadas" pueden incluir trámites modernos para múltiples unidades, como el "pre empaque" de dichas unidades a fin de facilitar la entrega inmediata al paciente. La necesidad y los componentes de dicho sistema se modificarán de acuerdo al tipo de pacientes con los que trata la institución y la logística de la entrega de sangre. 1

TRANSFUSION DE PLAQUETAS

Como en la transfusión de glóbulos rojos, existen muchas preguntas para abordar cuando se considera una transfusión de plaquetas.

Transfusión profiláctica vs terapéutica

Antes de la aparición de la terapia con plaquetas, el sangrado superaba a la infección como la causa más común de muerte en pacientes con leucemia aguda. La disponibilidad de concentrados plaquetarios llevó a la consideración natural de que la transfusión profiláctica evitaba o limitaba la trombocitopenia más severa, disminuyendo la aparición de hemorragia severa, y en la actualidad, aproximadamente el 80% de todas las transfusiones de plaquetas se realizan a pacientes con trombocitopenia hipoproIiferativa. 1

La estrategia alternativa de utilizar las plaquetas específicamente en pacientes que están sangrando puede ser una forma más inteligente y más eficaz para el uso limitado de recursos.2

En general, aún no es claro el rol de las transfusiones de plaquetas para la prevención y el control del sangrado por trombocitopenia. Al identificar el riesgo de sangrado en aquellos pacientes trombocitopénicos, deberían considerarse varios factores además del recuento de plaquetas. Estos factores incluyen la alteración de la función plaquetaria con defectos intrínsecos o adquiridos y defectos hemostáticos que son parte del sistema de coagulación. El proceso de la enfermedad misma también debe ser considerado. 1.2

Umbrales para transfusión

Si las transfusiones profilácticas van a realizarse en pacientes con trombocitopenia hipoproliferativa, ¿Cuál es el umbral más apropiado para la transfusión?

El primer estudio para abordar esta cuestión buscó definir un umbral clínicamente útil mediante la observación y categorización del sangrado y asociar los riesgos de hemorragia con los recuentos de plaquetas de pacientes. Estos investigadores no pudieron definir un umbral claro sobre el recuento de plaquetas en el cual el riesgo de hemorragia aumentara rápidamente, pero la publicación es por lo general citada para considerar que los recuentos plaquetarios de los pacientes deberían mantenerse por encima de 20.000/uL. 1

Muchas instituciones ahora han adoptado l0000/uL como el umbral estándar para la transfusión profiláctica, pero otras han optado por combinar datos de laboratorio con la condición clínica del paciente para determinar el punto más apropiado para la transfusión

En el caso de pacientes que ya sangran o que están a punto de ser sometidos a un riesgo hemostático (como un procedimiento quirúrgico), se intenta mantener el recuento de plaquetas en un nivel más alto, habitualmente cercano a 50.000/uL. O Si bien no existen pruebas que documenten esto como el nivel más apropiado, se ha convertido en algo generalmente aceptado.1

Tabla 3. Actuales umbrales para las transfusiones profilácticas de  plaquetas
Categoría del paciente	Recuenta de plaquetas
Todos los pacientes	10000/uL
- o -
Pacientes estables	5000/uL
Pacientes con fiebre o hemorragia reciente (ahora detenida)	10000/uL
Pacientes con coagulopatias, exceso de heparina o con lesión anatómica con posibilidades de sangrado	20000/uL

Nota: Estos niveles comúnmente se aplican a pacientes hospitalizados. Puede necesitarse el ajuste del umbral transfusional en el caso de situaciones clínicas no habituales.

Disponible en: Manual Técnico de American Association of Blood Banks. https://mega.nz/file/kNhC0CZL#geu4LYKjqKgJrkgMJX-2w8K5rZ5jlhU1Jgp2_kqEqcc

Transfusión para corregir una trombocitopatía

Los pacientes cuyas plaquetas no pueden completar todos los complejos pasos metabólicos necesarios para la activación, liberación granular y adhesividad pueden tener una mayor posibilidad de sangrado y/o una incapacidad para responder correctamente a una hemorragia. Estas anormalidades pueden ser congénitas (por ejemplo, la trombastenia de Glanzmann) o pueden adquirirse como resultado de una enfermedad (por ejemplo, mielodisplasia) o por drogas (por ejemplo, aspirinas, antagonistas de GPllb/llIa).1 Figura 3.

Figura 3: Criterio para el manejo de pacientes trombocitopénicos.

Disponible en: Manual Técnico de American Association of Blood Banks. https://mega.nz/file/kNhC0CZL#geu4LYKjqKgJrkgMJX-2w8K5rZ5jlhU1Jgp2_kqEqcc

Transfusión de unidades "de otro grupo"

La importancia de proporcionar transfusiones de plaquetas utilizando unidades con mismo grupo ABO del receptor es también un tema sin resolver.

Hay varios puntos a considerar:

• La presencia de antígenos ABH en plaquetas que puede ser objeto de las aglutininas del receptor;
• La presencia de plasma en la unidad, lo que podría llevar a hemólisis de los glóbulos rojos del receptor; y
• El potencial efecto inmunológico de la incompatibilidad que puede afectar el resultado en el paciente.

Típicamente, la presencia de glóbulos rojos ABO-incompatibles del donante en el componente plaquetario no es una preocupación significativa ya que están presentes en niveles muy bajos. Las plaquetas poseen antígenos ABO tanto como estructuras intrínsecas y extrínsecas, absorbidas desde el plasma. Están, consecuentemente, sujetas al ataque de las aglutininas del receptor. En la mayoría de los pacientes/la recuperación postransfusional de plaquetas ABO­compatibles y ABO-incompatibles es indistinguible, pero en el caso de una minoría insignificante (20%-40 %), posiblemente aquellos con mayores títulos de isoaglutininas que se enfrentan con una unidad con mayor expresión antigénica, se recupera una cantidad significativamente menor cuando reciben plaquetas que poseen antígenos ABO-incompatibles. 1.4

TRANSFUSIÓN DE PLASMA

Los datos actuales que avalan las guías basadas en evidencia sobre las transfusiones de plasma son sorprendentemente débiles. Una revisión sistemática de los datos disponibles, con el posterior desarrollo de guías de un panel de expertos, demostró que los datos eran escasos y de baja calidad. El panel desarrolló un documento de guía "voluntario" luego de tener en cuenta el beneficio y el daño potencial demostrado en los datos disponibles. Las principales indicaciones de apoyo estaban centradas en la transfusión masiva y la reversión de la anticoagulación con warfarina en pacientes con hemorragia intracraneal. El panel consideró que los datos no eran suficientes para emitir una recomendación de una relación óptima de glóbulos rojos-plasma en las transfusiones masivas. De la misma manera, en otros contextos clínicos como la cirugía sin transfusión masiva o la reversión del efecto de la warfarina en ausencia de hemorragia intracraneal, no se realizó una guía debido a datos insuficientes. 1.2.3

Aunque el diagnóstico de una deficiencia congénita del factor de coagulación es directo, utilizando pruebas de laboratorio, la detección de los déficits adquiridos que habitualmente pueden llevar a dificultades hemostáticas es mucho más problemática. Por ejemplo, el estudio del tiempo de sangría ha sido reconocido como incapaz de predecir la hemostasia quirúrgica y ya no se utiliza para este propósito.'" Las valiosas pruebas de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (TIPa) hace tiempo han demostrado tener un límite en la capacidad de predecir quién sangrará en una cirugía, aun así, los resultados permanecen en el centro de la decisión en la mayoría de los médicos que indican plasma como medida profiláctica. 1.2

Dosis y velocidad de administración del plasma.

Aunque la actividad fisiológica normal tiene una amplia variación, entre 50% y 150% de la actividad de los factores de coagulación circulantes, numerosas publicaciones muestran evidencias que existe una capacidad de coagulación con niveles significativamente bajos de factores. En el caso de deficiencias de factores particulares como el VIII y IX, se necesita por lo general un nivel de 30% de actividad para alcanzar la hemostasia. En el caso de múltiples deficiencias de factores como en e1 trauma, se necesitan niveles más cercanos a 40 % para la hemostasia.

Aún más, cuanto más se aleja de lo normal la actividad procoagulante del paciente, es más fácil hacer efectivo modificar el TP porque la relación entre la actividad del factor y el TP es más exponencial que lineal. (Tabla 4). La dosis habitual de plasma es de 10 a 20ml/kg. Se espera que esta dosis aumente el nivel de los factores de coagulación en un 20% inmediatamente luego de la transfusión. Cuando se intenta corregir una coagulopatía con una transfusión de plasma, también debe considerarse la vida media biológica de los procoagulantes. 1.2

Tabla 4. Vida media de los factores de coagulación
Factor	Vida media In-r/ro	Porcentaje necesario para la hemostasia
I	3-6 días	12-50
II	2-5 días	12-25
V	5-36 horas	12-30
VII	2-5 horas	>10
VIII	8-12 horas	30-40
IX	18-24 horas	15-40
X	20-42 horas	10-40
XI	40-80 horas	20-30
XIII	12 días	<5

Disponible en: Manual Técnico de American Association of Blood Banks. https://mega.nz/file/kNhC0CZL#geu4LYKjqKgJrkgMJX-2w8K5rZ5jlhU1Jgp2_kqEqcc

Tipos de plasma

Existen varios tipos de plasma disponibles para transfusión, y en la mayoría de los casos, pueden utilizarse en forma indistinta. Para ser denominado "Plasma Fresco Congelado", la unidad debe estar congelada dentro de las 8 horas de la extracción y haberse realizado la transfusión dentro de las 24 horas del descongelamiento, optimizando así los niveles de los procoagulantes más lábiles, Factores V y VIII. No obstante, la deficiencia congénita del Factor V es una rareza, y la mayoría de los pacientes que requieren una transfusión de plasma ya han elevado el nivel de Factor VIII ya que es un reactante de fase aguda. En consecuencia, el plasma congelado dentro de las 24 horas posteriores a la extracción tiene contenidos de procoagulantes que son igualmente capaces de corregir la mayoría de las coagulopatías. El plasma descongelado obtenido de una unidad de plasma congelado dentro de las 24 horas posteriores a la flebotomia y mantenido en refrigeración luego del descongelamiento puede utilizarse en forma efectiva dentro de los 5 días de vida útil ya que la mayoría de los factores de coagulación conservan sus niveles hemostáticos.=ul El plasma descongelado puede ser parte de una estrategia efectiva para reducir el descarte de plasma, en combinación con la implementación de solicitudes de prácticas apropiadas. 2

Transfusión da plasma para otras Indicaciones

Existen muchas otras situaciones clínicas en las que la transfusión de plasma es indicada por razones levemente diferentes. El recambio plasmático terapéutico (RPT) puede requerir el reemplazo parcial o total del volumen de plasma removido.

Las deficiencias congénitas de factores pueden requerir la reposición profiláctica o terapéutica a través de una transfusión de plasma, pero esto resulta ser una rareza. Los pacientes con déficit congénito del inhibidor de Cl-esterasa pueden sufrir un angioedema, por la potencial activación de la vía de complementario y de la inflamación que pueden comprometer la vida del paciente, y que se origina por varias causas, entre ellas, una anestesia general. 1

Crioprecipitado

Es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que se precipitan en frío y se obtiene a partir de la descongelación (4 a 6 °C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece en la bolsa después de transferir a otra unidad la porción de plasma descongelado. Su volumen es de aproximadamente 15 a 20 mL después de eliminar el plasma sobrenadante. Se vuelve a congelar a temperaturas de -18 a -20 °C en la hora siguiente a su preparación y tiene una vida media de 1 año. 3.4

Contiene concentrado de factor VIII (actividad procoagulante), 80 a 120 U; factor VIII, vWF (factor de von Willebrand), 40 a 70%; fibrinógeno, 100 a 250mg, y factor XIII, 20 a 30%. También es fuente de fibronectina, una proteína que participa en la fagocitosis. La introducción del crioprecipitado revolucionó el tratamiento de la hemofilia por ser una fuente de factor VIII fácilmente disponible.

El descubrimiento de que ciertas proteínas críticas para el sistema de coagulación pueden concentrarse mediante el descongelamiento de plasma congelado a 4 °C y centrifugarse separándolas del sobrenadante demostró ser el primer tratamiento verdaderamente efectivo para pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita del Factor VIll), irónicamente, el crioprecipitado (comúnmente denominado CRIO) se utiliza con muy poca frecuencia o casi nunca en la actualidad para su propósito original, habiendo sido reemplazado por otro medio más simple y más seguro para aportar el factor deficiente. Sin embargo, el crioprecipitado es un componente esencial en la hemoterapia moderna.3

Concentrado de granulocitos

Son granulocitos suspendidos en el plasma (≥1,2 × 1010), obtenidos de un solo donante, por el método de aféresis. Contiene bastante contaminación celular: otros leucocitos, eritrocitos y 3-7 × 1011 plaquetas. Si es necesario, se permite el almacenamiento del concentrado granulocitario a temperatura de 20-24 °C hasta 24 h desde el momento de finalizar el procedimiento de la leucaféresis.2.5

Indicaciones

Se usan con poca frecuencia, en infecciones bacterianas o micóticas que ponen en peligro la vida de pacientes con agranulocitosis (neutrofilia <500/µl) o con disfunción granulocitaria. No se recomienda su uso profiláctico. Las transfusiones hay que continuarlas diariamente hasta el reinicio de la actividad medular del paciente, el control de la infección, la constatación de la falta de mejoría a pesar de la administración de dosis significativas de concentrado granulocitario o hasta la aparición de las reacciones adversas severas.

Transfundir inmediatamente después de su obtención, utilizando el equipo estándar para transfusiones con filtro que retiene microagregados. Dosis diaria de granulocitos: 1,5-3 × 108/kg en adultos y en niños; ≥1 × 109/kg en neonatos. 5

POLITRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES

Paciente politransfundido es aquel que ha recibido como transfusión 4 o más unidades de hemocomponentes, así como aquel que ha recibido 4 o más unidades de sangre, tomando en consideración un reemplazo del 50% o más de su volemia por una misma causa o periodo, como, por ejemplo: sangrado quirúrgico o post quirúrgico, politraumatismos, pérdida masiva de sangre, entre otros.

Una politransfusión debe ser analizada en virtud de las causas que la motivan, para poder determinar si la misma es sugestiva o no de un uso inadecuado. La mayoría de las veces las transfusiones masivas de hemocomponentes tienen lugar en pacientes con hemorragias severas y con pérdidas de sangre con un índice de 150 mL/min. Estos pacientes frecuentemente desarrollan anticuerpos con cualquiera de los elementos transfundidos.3

Transfusión sanguínea oportuna

Las lesiones por trauma representan uno de los principales problemas de salud, actualmente, se estima que 63 millones de personas son atendidas por lesiones traumáticas, lo que condiciona a una mayor necesidad en el uso de sangre. Se estima que la mortalidad anual es mayor a 5 millones.6

A pesar de no existir una definición clara de hemorragia masiva, se determina si un paciente presenta la pérdida del 100% o más del volumen sanguíneo (70 mL/kg de peso) en 24 horas, o del ≥ 50% en menos de tres horas, o de 150 mL/minuto, o 1-5 mL por minuto por kilogramo en 20 min. Si bien la transfusión es el estándar de oro, carece de efectividad al no propiciar un medio óptimo para la coagulación y la perfusión celular; mantener el objetivo de una presión arterial sistólica (PAS) > 90, cuenta de plaquetas > 100,000 y un pH arterial > 7.2, mejora la sobrevida global. 4.6

La transfusión de concentrados eritrocitarios en una proporción con plasma fresco congelado mayor de 1:2 reduce significativamente la mortalidad. Otros estudios mencionan que el uso temprano de con-centrados eritrocitarios, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción cercana 1:1:1, mejoran la supervivencia de los pacientes que presentan hemorragia masiva y coagulopatía aguda asociada con trauma. Por otra parte, este tipo de manejo, para pacientes hemodinámicamente estables, se recomienda utilizar estrategias de transfusión restrictiva. 6

TRANSFUSIONES EN NEONATOS

La transfusión en pediatría es un procedimiento que requiere un conocimiento exacto de factores particulares de cada una de las etapas del desarrollo del niño, especialmente en el período neonatal, donde se producen cambios complejos en la fisiología, la hematopoyesis y la hemostasia del recién nacido. Así, la práctica transfusional en pediatría se divide en 2 etapas: a) del nacimiento a los 4 meses de edad, y b) mayores de 4 meses. El objetivo de esta revisión es ofrecer una guía sobre las indicaciones de los hemoderivados en pacientes pediátricos, para evitar riesgos innecesarios y hacer un buen uso de éstos, ya que su disponibilidad es limitada. En el paciente pediátrico, siempre que se vaya a indicar una transfusión, excepto en situaciones de urgencia vital con riesgo de daño irreversible o muerte, se debe explicar a los padres los riesgos, los beneficios y las alternativas a la transfusión y obtener el consentimiento informado de la persona responsable.

Los médicos deben documentar por escrito, en la historia clínica, la indicación de cada transfusión administrada, la eficacia derivada de ésta, y en la solicitud al banco de sangre deben hacer constar el diagnóstico y los datos relevantes de la historia clínica, como el peso en caso de prematuros o los tratamientos que está recibiendo el paciente que justifiquen la administración de componentes sanguíneos modificados.1.7

Transfusión en menores de cuatro meses

Los niños menores de 4 meses, dadas sus características especiales, deben considerarse un grupo aparte dentro de la transfusión sanguínea, debido a diferentes motivos. 7

1. Su volumen sanguíneo es superior al del adulto (85 ml/ kg), pero muy pequeño en relación al volumen de un concentrado de hematíes (CH) (aproximadamente 300 ml). Tabla 5.
2. La respuesta fisiológica a la anemia es diferente, con descenso de la eritropoyetina endógena en el recién nacido prematuro, junto a la menor tolerancia a la hipoxia y a la hipovolemia.
3. Su sistema humoral inmunitario no es capaz de formar anticuerpos frente a los estímulos de los antígenos eritrocitarios.
4. Las soluciones aditivas, utilizadas para aumentar el tiempo de conservación de los CH (adenina y manitol), se asocian a toxicidad renal cuando se utilizan en estos pacientes en transfusión de grandes volúmenes.

Tabla 5. Transfusión en menores de 4 meses

1. Hemoglobina < 7 g/dL, reticulocitopenia y síntomas de anemia

2. Hemoglobina < 10 g/dL con: •       02 por cánula nasal •       Presión continua positiva vía aérea (CPAP) / ventilación intermitente mandatorio (IMV) con ventilación mecánica y presión media de la vía aérea < 6cm H2O •       6 o más episodios de apnea en 12 horas o 2 episodios de bradicardia en 24 horas, requiriendo ventilación con dispositivo bolsa-máscara •       Frecuencia cardíaca > 180/min o frecuencia respiratoria > 80/min en 24 horas •       Ganancia de peso < 10g/día durante 4 días recibiendo ≥ 100 Kcal/kg/día

3. Hemoglobina < 12 g/dL y: •       02 en cámara cefálica > 35 •       CPAP/IMV con presión de vía aérea media ≥ 6 a 8 cm de agua

4. Hemoglobina < 15 g/dL con: •       Oxigenación con membrana extracorpórea •       Cardiopatía congénita cianótica

Disponible en: Salud Uninorte, vol. 33, núm. 2, mayo-agosto, 2017, pp. 187-201.

Transfusiones en lactantes mayores (más de 4 meses de edad) y niños

Transfusión de GRD Las transfusiones de GRD en lactantes mayores a los 4 meses de edad y niños son similares a las transfusiones en adultos. Las diferencias más significativas entre este grupo joven y los adultos son 1) la volemia, 2) la capacidad para tolerar la pérdida de sangre y 3) los niveles de hemoglobina y hematocritos apropiados para la edad. En estos niños, la indicación más común de transfusión es para el tratamiento o prevención de hipoxia tisular causada por una reducida masa de glóbulos rojos, frecuentemente observado en cirugía, anemia de enfermedades crónicas o patologías hematológícas. Además, sus niveles de hemoglobina y hematocritos son menores a los de los adultos; por lo tanto, pueden manifestarse asintomáticos a pesar de las concentraciones de hemoglobina extremadamente bajas, en especial si la anemia se desarrolla antes de recibir una transfusión de GRD, todos los pacientes pediátricos mayores a los 4 meses de edad deben ser tipificados para ABO y Rh; y estudiados para investigar la presencia de anticuerpos clínicamente significativos. (Tabla 6). Debe realizarse una prueba de compatibilidad cruzada de acuerdo con los Estándares de la AABB. 1.7.8

Tabla 6. Transfusión en mayores de 4 meses

Pérdida aguda de sangre > del 15 % del volumen total

Usualmente con hemoglobina inferior a 5 g/Dl

Hemoglobina < de 8 g/dL con síntomas de anemia

Anemia significativa previa a cirugía sin una terapia disponible para corregir la

Hemoglobina < 13 g/dL y: Enfermedad pulmonar severa Oxigenación con membrana extracorpórea

Programa de transfusión crónica para pacientes con anemia aplástica, talasemia mayor y síndrome Diamond-Blackfan

Pacientes con anemia de células falciformes y síndrome de tórax agudo, enfermedad cerebro vascular, secuestro esplénico y/o previo a cirugía

En quimioterapia hemoglobina < 8 g/dL y radioterapia con Hb < inferior a 10 g/dL

Disponible en: Salud Uninorte, vol. 33, núm. 2, mayo-agosto, 2017, pp. 187-201.

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